Blog Yazıları
Giriş: Hayati İlaçlar ve Yüksek Maliyet Sorunu
Kanser tedavilerinde kullanılan ve hedefe yönelik (akıllı) olarak adlandırılan yeni nesil ilaçlar, maalesef yüksek maliyetleri nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından yayımlanan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi'nde veya Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamına girmeyebilir. Bu durum, hastaların ilacı kendi imkânlarıyla almak zorunda kalmasına ve büyük bir mağduriyet yaşamasına yol açmaktadır. Anayasal sağlık hakkı, bu tür hayati öneme sahip ilaçlar söz konusu olduğunda hukuki süreçlerin ana dayanağını oluşturur.
1. SGK'nın İlaç Karşılama Kriterleri ve Ret Gerekçeleri
SGK'nın ilaç bedelini karşılamaması (ret) için ileri sürdüğü temel nedenler genellikle şunlardır: • SUT Kapsamında Olmaması: İlacın, SGK’nın güncel Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eklerinde yer almaması. • Endikasyon Dışı Kullanım: İlacın, T.C. İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından onaylanan kullanım amacının (endikasyon) dışında, doktor inisiyatifiyle reçete edilmiş olması. • Geri Ödeme Listesinde Yer Almama: İlacın, SGK’nın belirli dönemlerde yayımladığı Geri Ödeme Listesi'ne dâhil edilmemiş olması.
2. Geri Ödeme İçin Temel Şartlar
Hasta, akıllı ilaç ücretini devletten geri talep edebilmek için aşağıdaki üç temel şartı yerine getirmelidir:
-
Resmi Kanser Teşhisi: Hastalığın resmi bir sağlık kurulu raporu ile belgelenmiş olması.
-
Uzman Doktor Reçetesi: İlacın, ilgili uzman doktor tarafından hayati öneme sahip olduğu ve mevcut tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı belirtilerek reçeteye yazılması.
-
İlaç Ücretinin Ödenmiş Olması: Geri ödeme talebi için ilacın hastane veya eczane tarafından düzenlenmiş, hastanın adına kesilmiş faturasının bulunması.
3. Kanser İlacı Ücretini Geri Alma Süreci (Hukuki Yollar)
Eğer SGK, yasal dayanaklara rağmen reçete edilen akıllı ilacın bedelini ödemeyi reddederse, hasta hukuki süreci başlatma hakkına sahiptir. Bu süreç iki aşamada ilerler:
A. İdari Başvuru (Ön Şart)
• Adım 1: Dilekçe ile Başvuru: İlk olarak, ödenen ilaç bedelinin iadesi talebiyle, gerekli tüm evraklar (doktor raporu, reçete, fatura) eklenerek SGK'ya yazılı bir dilekçe ile başvurulur. • Adım 2: SGK İtiraz Komisyonu: SGK'nın bu talebi reddetmesi halinde, kararın yeniden incelenmesi için SGK İtiraz Komisyonu'na başvurulur. İdari sürecin sonuçlanması, dava açılabilmesi için zorunlu bir ön şarttır.
B. Dava Yolu
İdari başvuruların tamamlanıp kesin ret kararı alınması durumunda, hastalar İdare Mahkemesi'nde dava açarak haklarını arayabilirler. • Mahkeme Türü: SGK'nın idari işleminin (ret kararının) iptali ve ilacın bedelinin yasal faiziyle birlikte hastaya ödenmesi talebiyle İdare Mahkemesi'nde dava açılır. • Yargı Eğilimi: Türk Yargıtayı ve Danıştay, kanser gibi hayatı tehdit eden hastalıklarda, SGK listesinde olmasa bile hekim tarafından zorunlu görülen ilaç bedellerinin yaşam hakkının korunması ilkesi gereğince devlet tarafından karşılanması yönünde emsal nitelikte kararlar vermektedir. Bu kararlar, hastalar lehine güçlü bir hukuki zemin oluşturur.
4. Hukuki Sürecin Başlangıcı: SGK Ret Belgesi Nasıl Alınır?
Dava açılabilmesi, SGK'nın ödeme talebini kesin olarak reddettiği yönündeki ret kararının belgelenmesine bağlıdır.Dilekçe Hazırlamaİlacın bedelinin karşılanması/iadesi talebiyle, gerekli tüm tıbbi belgelerle (rapor, reçete, fatura) SGK'ya yazılı başvuru yapılır.—2. SGK'nın CevabıSGK, bu dilekçeye belli bir süre içinde (genellikle 60 gün) cevap verir. Cevap, ödemenin yapılmayacağı yönünde bir ret kararı içeriyorsa, bu karar dava açmak için kullanılabilecek resmi belgedir.Yazılı ret cevabı almak önemlidir.**3. Zımni Ret (Cevapsızlık)**Eğer SGK, başvuruya yasal süresi içinde (60 gün) hiç cevap vermezse, bu durum da hukuken zımni ret (reddedilmiş sayılma) olarak kabul edilir ve dava açma hakkı doğar.—
5. Avukat Desteği Neden Önemli?
Kanser ilacı ücreti iade davaları, SGK mevzuatına (SUT, Geri Ödeme Listesi) hakimiyet, idari başvuru ve dava açma sürelerinin takibi ve mahkemeye sunulacak tıbbi delillerin doğru hazırlanmasını gerektiren karmaşık hukuki süreçlerdir. Sürecin hızlı ve hatasız ilerlemesi, hastanın en kısa sürede ilacına kavuşması veya ödediği ücreti geri alması için bir avukattan hukuki destek almak hayati önem taşır.
Yasal Uyarı: Bu metin, genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır ve kesin bir hukuki mütalaa yerine geçmez. Güncel SGK listeleri ve SUT hükümleri sürekli değişebildiğinden, hukuki süreç başlatılmadan önce mutlaka bir avukata danışılması önerilir.
Aklınıza takılan sorular ve daha fazlası için iletişime geçiniz.
Av. Rüveyda ÖNDER
